학습기자재 및 보조 공학기 대여 신청서
성명		학년
학과		학번
연락처		e-mail
대여기자재명
사용목적
사용장소
대여기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 까지
반납일	20 년 월 일
비고
* 본인은 위와 같이 학습보조공학기기의 대여를 신청합니다. 위에 기재한 목적에만 사용하면서 파손 및 분실시 전액 책임을 질것에 동의 합니다. 20 년 월 일 신청인: (인) 영남이공대학교 장애학생지원센터장 귀하